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Comment se produit une erreur chirurgicale ?

Rencontre avec le professeur Éric Vibert

Entre manque de souplesse, de personnel et de moyens, la crise sanitaire a révélé des failles déjà bien connues de notre système de santé pourtant en transformation constante depuis presque 20 ans.

Mais d’autres failles échappent au grand public et aux médias, dont celle de la dissimulation des erreurs chirurgicales. L’absence de chiffres officiels de ces erreurs témoigne d’ailleurs d’une réelle omerta aussi surprenante que condamnable.

Comment expliquer cette situation ? Et quels changements bienvenus doivent être mis en place dans les blocs opératoires et le système hospitalo-universitaire entier, afin que l’erreur soit reconnue, analysée et partagée avec les soignants et les patients ?

Pour évoquer cet enjeu, nous rencontrons Eric Vibert, professeur de chirurgie digestive, spécialiste des maladies du foie et des voies biliaires, et l’auteur de l’ouvrage « Droit à l’erreur. Devoir de transparence » (L’Observatoire, 2021).

Récit d’une erreur professionnelle

  • Vous commencez votre livre en confessant une erreur chirurgicale de votre fait après avoir suivi le conseil d’un confrère plus âgé et plus expérimenté que vous. Pouvez-vous nous raconter cet épisode ?
  • Eric Vibert : Lors de l’opération d’une maladie bénigne du foie d’une jeune patiente, il se passe un évènement. J’en discute avec un confrère qui, en toute bonne foi, me propose une solution que j’accepte et applique. Il s’agissait d’agrafer une des branches du foie qui contenait la maladie en laissant un morceau de tissu stérile coincé dans l’agrafe. Ce morceau de tissu ne devait causer aucun incident, or il fut responsable d’une complication post-opératoire qui a obligé la patiente à rester 3 semaines au lieu de 3 jours.
  • Suite à cet évènement, vous prenez alors conscience que les rapports du chirurgien avec les erreurs doivent évoluer. Comment avez-vous abouti à cette prise de conscience ?
  • Eric Vibert : Par le constat que les erreurs chirurgicales sont souvent des situations qu’on a du mal à comprendre rétrospectivement. Pour cette opération, j’avais l’occasion d’accéder à un film, qui avait été réalisé pour des raisons purement didactiques. En visionnant mon opération, j’ai pu comprendre l’erreur. J’ai abouti ainsi à l’idée qu’il fallait filmer toutes les opérations. Non pas pour fliquer les gens, mais pour comprendre ce qu’il se passe lorsqu’il se passe quelque chose.

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