Les professionnels de la santé ont aussi le droit à l’erreur!

• Vous commencez votre livre en confessant une erreur chirurgicale de votre fait après avoir suivi le conseil d’un confrère plus expérimenté que vous. Pouvez-vous nous raconter cet épisode?
• Éric Vibert: Lors de l’opération d’une maladie bénigne du foie d’une jeune patiente, il se passe un évènement. J’en discute avec un confrère qui, en toute bonne foi, me propose une solution que j’accepte et applique. Il s’agissait d’agrafer une des branches du foie qui contenait la maladie en laissant un morceau de tissu stérile coincé dans l’agrafe. Ce morceau de tissu ne devait causer aucun incident. Or, il fut responsable d’une complication post-opératoire qui a obligé la patiente à rester 3 semaines au lieu de 3 jours.
• Suite à cet évènement, vous prenez alors conscience que les rapports du chirurgien avec les erreurs doivent évoluer. Comment avez-vous abouti à cette prise de conscience?
• Eric Vibert: Par le constat que les erreurs chirurgicales sont souvent des situations qu’on a du mal à comprendre rétrospectivement. Pour cette opération, j’avais l’occasion d’accéder à un film, qui avait été réalisé pour des raisons purement didactiques. En visionnant mon opération, j’ai pu comprendre l’erreur. J’ai abouti ainsi à l’idée qu’il fallait filmer toutes les opérations. Non pas pour fliquer les gens, mais pour comprendre ce qu’il se passe lorsqu’il se passe quelque chose.

Pourquoi l’erreur chirurgicale est-elle dissimulée?

• Vous décrivez le système de mandarinat. Vous pourriez nous expliquer ce que c’est?
• EV:Le système hospitalo-universitaire est très pyramidal. Il y a un chef de service, des adjoints au chef de service, des internes, des étudiants hospitaliers, des infirmières et des aides-soignants. Cette hiérarchie impacte les relations humaines et empêche certaines personnes de signaler à leur supérieur qu’il commet une erreur. Pour y remédier, nous pourrions déjà imposer le tutoiement, parce qu’il permet une proximité et facilite le dialogue ouvert.

Toutefois, même si le système hospitalo-universitaire français est une structure un peu archaïque, il se transforme et évolue dans le bon sens. A mon niveau, j’essaie de faire accélérer cette évolution. Nota Bene: Aujourd’hui, une erreur responsable d’une complication post-opératoire est appelée aléa thérapeutique» ou «évènement indésirable». Des termes vides de sens et un peu hypocrites vis-à-vis de la réalité.

• En dehors du mandarinat, qu’est ce qui empêche l’erreur de se dire?
• EV:Dans le public, sur le plan universitaire, il y a la pression du groupe qui vous regarde. Quand vous êtes hospitalo-universitaire, ou quand vous avez la vocation de devenir hospitalo-universitaire, vous êtes observé, et vous l’espérez, admiré. Or, en parlant de vos erreurs, vous êtes tout de suite un peu moins admiré.

Dans le privé, quand vous faites une erreur, vous pouvez vous retrouver au tribunal. La pression juridique et les intérêts financiers sont très importants.

Pourquoi l’erreur est-elle inévitable?

Extrait de « Droit à l’erreur. Devoir de transparence»

«Que cela soit avant ou après la chirurgie, les erreurs sont dans l’immense majorité des cas des conséquences de biais cognitifs. Un biais cognitif est une déviation systématique de la pensée logique et rationnelle par rapport à la réalité. Initialement, c’est un concept qui a été décrit par des psychologues dans les années soixante-dix pour expliquer des décisions irrationnelles dans le domaine de l’économie. Ce sont des mauvaises interprétations de la réalité. Elles s’expriment dans des situations où la pensée intuitive est aux commandes par manque de temps ou par manque d’information. La pensée intuitive, c’est typiquement celle qui s’exprime quand on conduit une voiture, c’est aussi celle qui s’exprime souvent quand on fait de la chirurgie».

Les biais cognitifs, les responsables de l’erreur

• Le texte ci-dessus est un extrait de votre livre, pourquoi avez-vous choisi de le partager avec nous?
• EV:Je pense que les erreurs en chirurgie sont des conséquences directes, et à très court terme, de biais cognitifs. Quand on fait une erreur, on ne fait évidemment pas exprès. Et si on fait une erreur, c’est parce qu’on n’a pas bien analysé la réalité. Or, au bloc opératoire, en situation de stress, il nous arrive de ne pas comprendre, ou voir, des choses qui sont pourtant sous notre nez. Lorsque j’ai revu le film de l’opération du foie de ma patiente, j’ai pu voir la fuite. Je ne l’avais pas vu pendant l’opération parce que j’étais alors certain que j’effectuais les bons gestes.

Les biais cognitifs doivent être absolument connus des chirurgiens, des anesthésistes et du personnel non-médical. Ce qui n’est actuellement pas vraiment le cas. Il faut être capable de prendre de la distance. Cela signifie être capable de se regarder penser. L’enjeu est de comprendre comment on pense, et de reconnaître que notre pensée n’est pas toujours celle qui correspond à la réalité.

• Comment sensibilisez-vous vos collègues aux biais cognitifs?
• EV:Je leur raconte des histoires qui me sont arrivées, et qui illustrent parfaitement bien les biais cognitifs. Un des biais cognitifs classiques est appelé «l’effet tunnel». C’est un état d’esprit où vous êtes tellement concentré sur un objectif, ou une idée, que plus rien n’existe autour de vous.

Comment et pourquoi accepter l’erreur chirurgicale?

Accepter l’erreur équivaut à être lucide et responsable

• Qu’est-ce qui distingue la faute de l’erreur?
• EV:La faute est une erreur qui se reproduit soit par même personne soit par son entourage. La personne n’a pas été capable de corriger les choses et de prévenir ses collègues.

Tout confrère du public ou du privé qui rapporte une erreur, l’analyse, la comprend et la partage avec les autres. Il ne doit en aucun cas être viré et/ou attaqué en justice. Ce qu’il faut, c’est que le malade ait réparation.

• Qu’est-ce que cela suppose dans sa relation avec le patient?
• EV:Cela nécessite d’expliquer simplement des choses compliquées. Pour ce faire, je développe depuis longtemps des outils de communication médecin-malade.

• Qu’est-ce qu’une bonne communication médecin-malade? 
• EV:Bien informer suppose non pas d’apporter des informations brutes et techniques aux malades, mais de la connaissance. A savoir des explications sur vos choix thérapeutiques, ainsi que les risques de la chirurgie.

Il faut toujours que cela soit le chirurgien qui décide du traitement. Il ne doit pas se défausser sur le malade. Le patient a le droit de dire qu’il ne veut pas du traitement parce qu’il n’a rien compris ou n’en veut pas.

• Quelles ont été les réactions de vos confrères suite à la parution du livre?
• EV:Au début, ils ont été un peu agressifs, notamment les plus âgés. Les choses se sont tassées, et maintenant cela se passe très bien. Ce sont surtout les malades cités qui sont très contents de la parution du livre. Je regrette cependant d’avoir cité nommément des gens dans la première partie du livre. Je pense surtout à M. Denis Castaing, quelqu’un de probablement différent de l’animal politique que j’ai décrit. Sinon, je ne regrette pas grand-chose du livre où j’ai voulu apporter quelque chose qui était vrai.

Cinq leviers pour lever l’omerta

Dans son livre, le professeur Vibert propose des solutions très concrètes, qui impliquent de nouveaux modes de faire et surtout de nouveaux savoir-être.

1. Mieux protéger les chirurgiens

Mieux protéger les chirurgiens, c’est leur donner le droit de commettre une erreur sans que leur carrière ou leur vie soit ruinée. Un enfant qui se fait battre à la moindre bêtise ou mauvaise note cachera tout à ses parents. Un enfant autorisé à faillir sera naturellement plus enclin à tout dire et à mieux faire. Même si nos grands pontes ne sont plus des enfants, le processus psychologique reste le même.

L’erreur est la conséquence d’un manque de concentration, d’une prise de risque, d’une mauvaise manipulation ou d’une mauvaise lecture de la situation. Elle n’est jamais voulue. Commettre une erreur ne devrait donc jamais être lourdement sanctionné. En revanche, cacher une erreur devrait l’être.

2. Rendre accessibles toutes les informations

Le deuxième changement consiste à rendre accessibles toutes les informations et données issues des opérations chirurgicales, pour les commenter et les analyser. Le but n’est pas de « fliquer » les chirurgiens, mais de repérer les erreurs, de les comprendre et de les analyser pour ne plus les reproduire. C’est par ailleurs dépénalisant pour les étudiants.

Les films d’opérations au bloc, qui durent des heures, sont découpés pour devenir des exemples d’opérations parfaitement menées en vingt minutes. Destinés aux élèves chirurgiens, ils leur apprennent à recopier une opération parfaite. Selon le professeur Vibert, aucun support ne montre les erreurs courantes pouvant survenir pendant une opération, ce qui, du point de vue pédagogique, est une aberration.

3. Passer de l’équipage à l’équipe

Pour le professeur Vibert, le système pyramidal dans lequel le chirurgien est seigneur et maître au bloc opératoire a fait son temps. Il suggère que la chirurgie soit pensée et reconnue comme un travail d’équipe, et non plus individuel. Il s’agit pour cela d’instaurer un environnement sain et confiant, en donnant davantage de responsabilités aux internes et aux aides pendant les opérations : des solutions technologiques permettent de réaliser certains gestes chirurgicaux jusqu’alors réservés aux seuls experts. Ce changement permettrait de calmer les egos et de mieux partager les responsabilités, les erreurs comme les succès.

4. Mieux se connaître

Le quatrième levier consiste à apporter des notions de sciences cognitives dans la formation des chirurgiens, pour anticiper les erreurs issues des biais cognitifs. Ces biais confirment qu’au bloc opératoire, le chirurgien ne doit pas être seul responsable : il est de la responsabilité d’un interne, ou de quiconque, d’oser lui dire de s’arrêter et de passer la main.

5. Cultiver la bienveillance et l’esprit collectif

Au fond, le professeur Vibert invite à intégrer davantage de bienveillance et d’esprit collectif au sein de l’hôpital. Beaucoup y voient des leurres ou des effets de mode venus des entreprises. Appliqués avec sérieux, ce sont pourtant des modes de faire réalistes et porteurs d’excellence. Ils favorisent aussi des qualités qu’il est urgent de voir chez tous ceux qui occupent un poste de responsabilité : l’humilité et le sens des responsabilités.

Accepter l’erreur est une voie vers l’excellence

Trop souvent encore, l’erreur comme l’échec sont considérées comme des marques indélébiles d’incompétence. Or, l’apprentissage de la vie consiste souvent à savoir ce qu’il faut éviter. De fait, tout le monde sait qu’il faut laisser les enfants jouer un petit peu avec le feu. C’est la seule façon de laisser leurs blessures servir de leçon et être utiles à leur sécurité. On peut appliquer cette méthode à la santé publique et construire un système de formation et de protection. Système ayant pour but d’ adresser suffisamment le risque pour réduire le mal que pourrait causer des évènements hostiles et conserver les bénéfices de l’expérience. «Prépare-toi au pire, le meilleur peut s’arranger de lui-même» est un proverbe yiddish qui s’adresse autant aux bons soignants qu’aux bons patients. Il appelle à la responsabilité et à l’engagement de chacun à non pas éliminer, mais à domestiquer son risque. C’est ce que propose, par ailleurs, le professeur Vibert avec la création de la Chaire Innovation BOPA, le bloc opératoire augmenté. Outre de sérieux problèmes d’éthique qu’elle révèle quand elle est dissimulée, l’erreur donne des renseignements indispensables à l’émergence de l’excellence. Excellence qui n’est pas à confondre avec la perfection, un idéal ne pouvant que conduire aux impasses, fraudes et illusions perdues.

Source : Pr Eric Vibert, Droit à l’erreur, devoir de transparence, éditions de l’Observatoire, 2021

Sources

• Organisation mondiale de la santé, check-list de sécurité chirurgicale (programme Safe Surgery Saves Lives)
• Haynes et al., A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality, New England Journal of Medicine, 2009