Où en est la science ?
Données insuffisantes · trop peu d'études pour se prononcerLe traitement hormonal par voie générale peut provoquer ou aggraver une incontinence urinaire. -- Agir consensus
Définition : l'atrophie vulvo-vaginale n'est pas une peau sèche
L'atrophie vulvo-vaginale est l'amincissement de la muqueuse du vagin et de la vulve provoqué par le manque d'œstrogènes. Sheila de Liz la décrit comme un processus insidieux, étalé sur des mois et des années, qui commence toujours au même endroit : la fourchette vulvaire, cette zone en V située au point le plus bas de l'entrée du vagin, entre peau humide et peau sèche (p. 92).
Pourquoi là ? Parce que c'est la zone où se concentrent le plus les récepteurs hormonaux. Conséquence à double tranchant : c'est l'endroit le plus sensible au plaisir, et le premier à souffrir du manque d'hormones. L'autrice va jusqu'à dire que l'examen de la muqueuse vaginale constitue une sorte d'indicateur du niveau hormonal général du corps (p. 93).
L'atteinte ne s'arrête pas au vagin. Le bas du vagin, l'urètre et même la paroi de la vessie possèdent des récepteurs à œstrogènes. C'est pourquoi les troubles urinaires font partie du même tableau, et non d'un problème séparé (p. 107).
Pourquoi c'est important
Parce que c'est massif. Au moins 70 % des femmes ménopausées, écrit l'autrice, c'est-à-dire presque toutes (p. 91).
Parce que ça a été ignoré. Elle rapporte que les sociétés savantes de gynécologie et l'industrie pharmaceutique ont longtemps traité ce sujet comme un parent pauvre de la médecine. Très peu de médicaments sont disponibles, et certains ont été retirés du marché après des années de commercialisation, sans raison connue (p. 91 à 92).
Parce que le conseil médical a longtemps été mauvais. Sheila de Liz rapporte des propos tenus à ses patientes dans d'autres cabinets : à 50 ans, renoncer à certaines pratiques sexuelles ; à 60 ans, l'idée même de vouloir encore une vie sexuelle jugée saugrenue ; ou le conseil de boire un ou deux verres de vin avant un rapport pour ne plus avoir mal. Ce dernier « truc » était encore considéré comme approprié jusque dans les années 1990, et continue selon elle d'être relayé (p. 97 à 98).
Parce que ça ne s'arrête pas là. L'atrophie précède souvent, de plusieurs années, les troubles urinaires : cystites à répétition, puis incontinence croissante (p. 95).
Ce qui se passe, étape par étape
Le vagin
Les premiers signes sont des démangeaisons, des brûlures, une sécheresse, des douleurs pendant les rapports. La muqueuse change de couleur : rose pâle sur les côtés, ou rose foncé tirant sur le bordeaux. Au niveau de la fourchette vulvaire apparaissent de fins vaisseaux, normalement invisibles car situés plus en profondeur quand la muqueuse est saine (p. 93).
Puis la situation évolue. La peau s'amincit, le vagin perd son élasticité, son entrée se déchire à chaque rapport, le périnée se durcit. À un stade avancé, l'orifice vaginal peut se rétrécir au point que toute pénétration devient très difficile, et l'examen gynécologique lui-même douloureux (p. 93 à 94).
Beaucoup de femmes ne peuvent plus porter de pantalon serré, rester assises longtemps, faire du vélo ou monter à cheval (p. 94).
Le pH et la flore
Le pH vaginal dépend des bacilles de Döderlein (lactobacilles), eux-mêmes sous l'influence des œstrogènes. Bien alimentés, ils produisent de l'acide lactique et du peroxyde d'hydrogène, ce qui maintient le pH entre 4,0 et 4,7. Ce milieu acide tient en échec les bactéries venues de l'anus (p. 95).
Quand le manque d'œstrogènes s'installe durablement, ces bacilles meurent, le pH devient plus basique, et la flore se déséquilibre. Les pertes peuvent passer du blanc clair au jaune foncé ou verdâtre, avec brûlures et démangeaisons.
Une confusion fréquente à corriger. Beaucoup de femmes attribuent ces démangeaisons à une mycose. Or, précise l'autrice, les champignons préfèrent les vagins bien alimentés en œstrogènes. Les femmes ménopausées ne sont plus, ou peu, concernées par une mycose vaginale ; quand elle survient, elle touche plutôt les plis entre les lèvres ou la zone périanale (p. 94).
L'urètre et la vessie
Sheila de Liz distingue trois formes d'incontinence (p. 103 à 111) :
- L'incontinence d'effort (ou de stress) : fuites en toussant, riant, éternuant, soulevant une charge. Elle indique qu'environ 50 % des femmes ménopausées en souffrent du fait du manque d'hormones (p. 116).
- L'incontinence par impériosité (ou d'urgence) : l'envie survient brutalement et il ne reste que quelques secondes. Elle conduit à connaître l'emplacement de toutes les toilettes et à limiter ses sorties, avec un vrai risque d'isolement.
- L'incontinence mixte : les deux à la fois, fréquente, et qui commence souvent par la forme d'effort.
Elle décrit trois gradations pour l'incontinence d'effort : fuites en toussant, riant, éternuant ou portant (niveau 1) ; en marchant ou en se levant (niveau 2) ; même couchée (niveau 3). Et pose une règle claire : une incontinence doit être traitée dès le niveau 1 (p. 104).
Le malentendu central sur l'incontinence
C'est le point le plus contre-intuitif du chapitre. Beaucoup de femmes attribuent leurs fuites à un plancher pelvien insuffisamment rééduqué après un accouchement, et s'en veulent.
Or, écrit l'autrice, on peut avoir un plancher pelvien parfaitement intact et fuir quand même, parce que le sphincter urétral, muscle en anneau qui ferme la vessie, manque d'œstrogènes et perd sa tonicité. Elle le formule sans détour : souvent, c'est une faiblesse du sphincter urétral qui constitue la cause principale, et non une faiblesse musculaire (p. 107 à 108).
Elle ajoute que le manque d'œstrogènes affaiblit aussi le plancher pelvien lui-même, en réduisant la production de collagène du tissu conjonctif qui entoure les muscles.
La piste du microbiote vésical
Longtemps, l'urine a été considérée comme stérile. Des techniques de séquençage génétique ont montré que la vessie héberge une flore. L'urothélium, revêtement interne de la vessie, n'est pas une simple couche protectrice : il communique avec le système nerveux et déclenche des contractions du muscle vésical. Un déséquilibre de cette flore, entretenu par une infection persistante, pourrait ainsi contribuer à l'incontinence d'urgence. La flore vésicale semble par ailleurs influencée par la flore vaginale, elle-même dépendante des œstrogènes (p. 109 à 110).
L'autrice présente ce champ comme un domaine en cours de construction, et non comme un acquis.
Applications pratiques
Le traitement de première intention
La mesure principale décrite est l'application régulière d'une crème hormonale à l'œstriol, délivrée sur ordonnance (p. 98).
L'œstriol (E3) est la forme d'œstrogène la plus faible. Ces crèmes sont formulées pour agir sur la muqueuse sans passer dans le reste du corps. L'effet décrit : le vagin regagne en hydratation, en élasticité et en résistance ; le pH redevient acide ; la flore se rééquilibre ; les brûlures disparaissent et les douleurs lors des rapports sont nettement soulagées, à défaut d'être toujours supprimées.
Le protocole rapporté par l'autrice : tous les soirs pendant trois semaines pour régénérer la muqueuse, puis trois à quatre fois par semaine en entretien (p. 100).
Deux précisions utiles :
- Un traitement hormonal général ne dispense pas de la crème locale. La quantité d'œstrogène qui parvient au vagin est souvent insuffisante, selon la sensibilité de chacune (p. 98 à 99).
- L'applicateur en plastique fourni n'est le plus souvent pas nécessaire : le besoin se situe à l'entrée du vagin, là où se concentrent les récepteurs, plus qu'en profondeur (p. 99 à 100).
Sur le cancer du sein. Sheila de Liz écrit qu'il existe désormais un consensus mondial sur la possibilité de prescrire sans risque une crème à l'œstriol aux femmes ayant eu une tumeur hormono-dépendante, la quantité qui pénètre dans l'organisme étant infime (p. 99). Il s'agit d'un point qui engage directement une décision médicale : il se discute avec l'oncologue et le gynécologue, jamais seule.
Le laser CO2
Une sonde est introduite dans le vagin, puis l'entrée est traitée séparément. Le protocole prévoit trois séances espacées de quatre à six semaines, avec des premiers résultats dès les premières semaines. L'autrice l'utilise dans son cabinet depuis 2016 et rapporte de très bons résultats, ainsi que les premiers chiffres de grandes études montrant l'efficacité de la crème et du laser, la combinaison des deux étant selon elle la plus efficace (p. 99 à 100). Le texte ne nomme pas ces études ; cette affirmation doit donc être lue comme une position clinique appuyée sur des données que le livre ne détaille pas.
Pour l'incontinence
- Consulter le bon spécialiste. Un uro-gynécologue ou un urologue pourra identifier la source du problème. L'autrice précise que le gynécologue généraliste n'est pas toujours armé pour traiter toutes les formes d'incontinence (p. 112).
- Choisir un kinésithérapeute spécialisé dans le plancher pelvien, ou une sage-femme formée à la rééducation périnéale. La rééducation ne règle vraiment le problème que si la faiblesse musculaire en est la cause unique (p. 112).
- Traiter le manque d'œstriol, qui agit à la fois sur l'atrophie et sur la continence (p. 113).
- Perdre 3 à 5 % du poids corporel en cas de léger surpoids : l'autrice indique que cela peut réduire l'incontinence d'effort jusqu'à 50 %, en s'appuyant sur une étude de sa bibliographie (Subak et al., NEJM, 2009) (p. 115).
- Les cônes vaginaux sont utiles : ils donnent un retour d'information sur la tonicité du plancher pelvien et améliorent la perception de la zone (p. 114).
- Les boules de geisha sont sans intérêt selon elle : le vagin les entoure sans que les muscles travaillent (p. 114).
- Autres options à discuter avec un spécialiste : bandelette sous-urétrale (p. 113), traitement d'une vessie hyperactive et toxine botulique (p. 115). La chaise à ondes électromagnétiques est présentée comme une innovation dont les preuves ne sont pas encore suffisantes (p. 113).
Un cas particulier à connaître
Le lichen scléreux est une maladie auto-immune de la vulve, qui provoque des démangeaisons très sévères, des cicatrices blanchâtres et une atrophie des tissus, avec fusion progressive des petites et grandes lèvres. L'autrice indique une prévalence officielle de 1,7 à 3,3 % chez les femmes ménopausées, et avance qu'il concernerait « selon mes sources » environ 9 % des femmes, en attribuant l'écart à celles qui n'en parlent pas. Le chiffre officiel est référencé dans l'ouvrage ; celui de 9 % ne l'est pas. Le traitement de première intention mentionné est un dermocorticoïde, avec biopsie en cas de doute diagnostique ou d'échec (p. 96).
Ce que dit la recherche, et ce que ce texte ne tranche pas
Ce qui est bien établi. Le rôle des œstrogènes sur la muqueuse vaginale, le pH et la flore lactobacillaire ; la présence de récepteurs hormonaux dans l'urètre et la vessie ; le caractère progressif et non spontanément réversible de l'atrophie ; l'efficacité des œstrogènes locaux sur les symptômes vulvo-vaginaux.
Ce qui relève de l'estimation ou de l'expérience clinique. Le chiffre de « au moins 70 % » et celui de « environ 50 % » d'incontinence d'effort sont donnés sans référence explicite dans le texte français. La prévalence de 9 % pour le lichen scléreux est avancée par l'autrice « selon mes sources », sans référence appelée dans l'ouvrage, contrairement au chiffre officiel de 1,7 à 3,3 %. L'affirmation sur la supériorité de l'association crème et laser s'appuie sur des études non nommées.
Ce qui demande un avis médical spécifique. La prescription d'œstriol local après un cancer du sein hormono-dépendant. Le livre présente un consensus ; ce type de décision se prend avec l'équipe qui suit la patiente.
L'incertitude assumée. Le rôle du microbiote vésical dans l'incontinence d'urgence est un champ ouvert. L'autrice écrit elle-même qu'avec le temps, la médecine aura probablement une compréhension plus vaste de ce sujet.
Ce que cet article ne fait pas. Il ne confronte pas ces éléments aux recommandations actuelles des sociétés savantes. Ce travail fera l'objet d'un article distinct.
À retenir
- L'atrophie vulvo-vaginale touche au moins 70 % des femmes ménopausées et ne régresse pas spontanément.
- Ce n'est pas une peau sèche, c'est un amincissement de la muqueuse lié au manque d'œstrogènes.
- Elle commence à la fourchette vulvaire, là où les récepteurs hormonaux sont les plus denses.
- L'urètre et la vessie relèvent du même mécanisme : les troubles urinaires ne sont pas un problème séparé.
- Les fuites urinaires ne sont pas toujours dues au plancher pelvien. Le sphincter urétral en manque d'œstrogènes est souvent la cause principale.
- Le traitement de première intention est une crème locale à l'œstriol, sur ordonnance.
- Après la ménopause, des démangeaisons vaginales sont rarement une mycose.
- Une incontinence se traite dès le premier niveau. L'accepter comme une fatalité n'en est pas une.
Sources
- Dr Sheila de Liz, Ménopause contrôle, traduit de l'allemand par Sabine Wickaert, Marabout (Hachette Livre), 2025. Édition originale : Women on Fire, Rowohlt Verlag, Hambourg, 2020.
Pages mobilisées : 89 à 101 (atrophie vulvo-vaginale, pH, flore, traitement, laser, applicateur), 96 (lichen scléreux), 103 à 116 (incontinence, plancher pelvien, sphincter urétral, microbiote vésical, options thérapeutiques).
- Références citées par l'autrice et mobilisées dans ce chapitre : Subak L. L. et al., « Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women », N Engl J Med, 2009 ; Marfatia Y., Surani A., Baxi R., « Genital lichen sclerosus et atrophicus in females: An update », Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, 2019 ; Hilt E. E. et al., « Urine is not sterile », J Clin Microbiol, 2014 ; Pearce M. M. et al., « The female urinary microbiome », MBio, 2014.
Cet article est un contenu d'information. Il ne remplace pas une consultation médicale et ne constitue ni un diagnostic, ni une prescription.
Lecture BloomingYouCe que l'on peut retenir aujourd'hui
Les œstrogènes locaux, traitement de première intention de l’atrophie vulvo-vaginale
Revue systématique de 44 études, Obstetrics and Gynecology, 2014 ; consensus de l’International Society of Sexual Medicine, 2016 | ● CONSENSUS |
La méthode BloomingYouComment BloomingYou classe les connaissances
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